A A A

SPOSOBY PRZYJMOWANIA I ZAŁATWIANIA SPRAW > Prowadzenie dokumentacji medycznej oraz jej udostępnianie

Prowadzenie dokumentacji medycznej.

1. Dokumentację medyczną prowadzi się zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
2. Zakończona historia choroby przekazywana jest niezwłocznie po wypisaniu pacjenta  do Działu Statystyki i Dokumentacji Medycznej (parter pawilonu17).
3. Za prawidłowość prowadzonej dokumentacji odpowiedzialni są Ordynatorzy/Kierownicy komórek organizacyjnych Szpitala.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, przebywającemu w Szpitalu, w przypadku wyrażenia przez niego takiej woli;
2. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty, paszport;
3. przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
4. rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego,
5. opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.);
6. osobie upoważnionej przez pacjenta, posiadającej pisemne upoważnienie;
7. po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu.

 

Formy udostępniania dokumentacji medycznej.

Dokumentacja jest udostępniana:

 

1. do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne w obecności lekarza prowadzącego lub upoważnionego przez Dyrektora pracownika Działu Statystyki i Dokumentacji Medycznej (parter pawilonu 17);
2.  poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. W dokumentacji szpitala pozostawia się kserokopię oryginału.

 

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.

1. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba przez niego upoważniona, składa pisemny wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.
2.  W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania kopii dokumentacji medycznej.
3.  Wnioski można składać od poniedziałku do piątku, w dni robocze:

w Dziale Statystyki i Dokumentacji Medycznej (parter pawilonu17) w godz. 8:00 – 13:00 lub przesłać na adres Wojewódzki

Szpital Psychiatryczny im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku, 80-282 Gdańsk ul.

Srebrniki 17

4. Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 7 dni roboczych, licząc od daty złożenia wniosku.
5. Odbiór kopii dokumentacji medycznej w godz.8:00 – 13:00 w dni robocze, od poniedziałku do piątku w Dziale Statystyki i Dokumentacji Medycznej (parter pawilonu17).
6. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta.

 

Udostępnianie dokumentacji na zewnątrz.

1. Udostępnianie przez pracowników dokumentacji medycznej pacjenta na zewnątrz Szpitala organom i podmiotom uprawnionym.
2.  Dokumentacja medyczna udostępniana jest:
   1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest

            niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
3.  ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
4. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
5.  organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
6.  podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
7. zakładom ubezpieczeń, za pisemną zgodą pacjenta;
8. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
9. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli udostępnia się oryginał dokumentacji.
10.  W razie wydania oryginałów dokumentacji medycznej należy pozostawić jej kopie, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę
11. .

Zasady odpłatności za udostępnianą dokumentację medyczną.

1)      Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii

Szpital pobiera opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez

prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego

wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale.

3. Wysokość opłat wynosi:

- Za jedną stronę wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej – opłata wynosi 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

- za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na

elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w

formie elektronicznej – opłata wynosi 0,002 przeciętnego wynagrodzenia jw.

 

Przechowywanie dokumentacji medycznej - Archiwum medyczne

1) Szpital przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;

b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata;

c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;

d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia.

2) Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób

    uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

3) Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą

    do Dyrektora Szpitala o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu

     przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku

     następnego po tym okresie.